疟原虫如何耐药，肯尼亚为何拟轮换一线药物

世界卫生组织（WHO）列出，厄立特里亚、卢旺达、乌干达和坦桑尼亚已确认出现青蒿素部分耐药，埃塞俄比亚、纳米比亚、苏丹和赞比亚疑似出现。世卫组织把部分耐药定义为：药物清除血液中疟原虫的速度变慢。

10月7日至9日，内罗毕召开会议讨论这一问题。据肯尼亚医学研究所（KEMRI）介绍，该所与非洲疾病预防控制中心（Africa CDC）、东非共同体（EAC）秘书处、非洲科学基金会（Science for Africa Foundation）和遏制疟疾伙伴关系（RBM Partnership to End Malaria）共同主办：10月7日是疟疾基因组学会前会，10月8日至9日是第二届东非共同体疟疾利益攸关方会议。与会者呼吁建立统一的东非基因组监测和数据共享框架，并持续监测与青蒿素耐药有关的Pfk13标记。

世卫组织说，青蒿素联合疗法（ACT）把青蒿素衍生物与一种搭档药物联用，是治疗恶性疟原虫疟疾最有效的药物。恶性疟原虫是最致命的一种疟原虫。之所以叫部分耐药，是因为这种耐药只影响疟原虫在人体内生命周期的一个阶段，即环状体期。

世卫组织2025年1月9日发布的耐药问答页面说，青蒿素成分的作用是在治疗头三天内减少血液中的疟原虫，部分耐药就是这一清除过程变慢。疟原虫PfKelch13（K13）基因的突变被用作耐药标记：一种突变要列为已验证标记，须在至少20个病例中与疟原虫清除半衰期超过5小时或第三天血液中仍有疟原虫存在统计学关联，并有实验室检测支持。目前已报告260多种这类突变，并非每一种都与耐药相关。

世卫组织还通过治疗效力研究（TES）评估推荐的青蒿素联合疗法的药效：给病人用药，再跟踪看感染是否被清除。世卫组织说，在同一地点重复研究，可以及早发现药效下降。据肯尼亚医学研究所对内罗毕会议的报道，该所疟疾部门负责人凯尔文·提安哥（Kelvin Thiong'o）是疟疾治疗效力研究的首席研究员。

世卫组织说，非洲的这些疟原虫是独立出现的，并非从东南亚传来。世卫组织在2024年11月20日发布的文件说明页面上写道，只要搭档药物仍然有效，青蒿素部分耐药本身不会导致青蒿素联合疗法失败。世卫组织的问答页面称，青蒿素联合疗法仍是目前最好的治疗方法，不应因为出现部分耐药，就让医务人员或患者在确诊疟疾后犹豫是否使用。

肯尼亚的对策是改变选药方式。据《星报》（The Star）4月28日报道，肯尼亚将从10月起采用多种一线疗法，由医务人员轮换使用几种联合疗法，包括肯尼亚多年来主要依靠的蒿甲醚—本芴醇，以及青蒿琥酯—咯萘啶和双氢青蒿素—哌喹。该报说，国家疟疾控制规划（National Malaria Control Programme）援引的早期迹象显示，在肯尼亚部分地区，疟原虫开始适应现有治疗药物。

据《星报》报道，夏亚郡蒿甲醚—本芴醇的有效率从2011年的97.8%降到2017年的88.5%。杰派戈（Jhpiego）负责实施国际药品采购机制（Unitaid）资助的多种一线疗法项目，该机构4月20日发文说，同时使用几种一线药物，每一种承受的压力就小一些。据该机构介绍，卫生部2026年至2030年的实施计划在2月5日的会议上通过审定。

病人不同次就诊拿到的药可能不一样。据《星报》引述，国家疟疾控制规划的埃德温·奥尼扬戈（Edwin Onyango）医生说：“在多种一线疗法政策下，不同次就诊使用不同的疟疾药是正常的，也是正确的。”他还说，这一变化的依据是新出现的科学证据，不是现有药物已经失效，患者应按医嘱完成全部疗程。该报说，推广先从夏亚、卡卡梅加（Kakamega）、布西亚、基苏木和米戈里（Migori）等高疟疾负担郡开始，再扩大到全国。

据该报报道，肯尼亚2024年约有420万例疟疾病例，占门诊量的18%，约四分之三的肯尼亚人生活在疟疾风险地区。该报说，疾病负担仍集中在维多利亚湖周边的西部地区。据世卫组织疟疾情况说明，2024年世界卫生组织非洲区域的病例约占全球估计2.82亿例的95%。

世卫组织说，疟疾最常见的早期症状是发热、头痛和发冷，由于部分症状没有特异性，及早检测很重要；前往疟疾流行地区的旅行者应在出发前几周咨询医生。

内罗毕会议上，肯尼亚、卢旺达和坦桑尼亚交流了实施多种一线疗法的经验。肯尼亚医学研究所说，会上讨论了用两年时间轮换用药来保持药效、延缓耐药，同时有人担心这会给本芴醇（蒿甲醚—本芴醇中的搭档药物）带来更大压力。与会者建议东非共同体各方编写一份白皮书，分析多种一线疗法的证据和政策，其中包括青蒿素联合疗法以外的方案。代表该所院长兼首席执行官发言的埃里克·莱洛（Erick Lelo）博士在会上说：“疟疾不分国界，我们的办法也不该分国界。”